Làm thế nào để được hưởng chế độ ốm đau khi tham gia bảo hiểm xã hội?

Tóm tắt câu hỏi:

Tôi tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc được ba năm nay, do sức khỏe có vấn đề nên tháng sau tôi phải vào điều trị tại bệnh viện, được biết tôi sẽ được hưởng chế độ ốm đau, luật sư cho tôi hỏi về thủ tục hồ sơ và mức hưởng chế độ ốm đau khi tham gia bảo hiểm xã hội? Tôi xin cảm ơn.

Người gửi: Nguyễn Khánh Hưng ( Hải Phòng )

Luật sư tư vấn:

Xin chào bạn! cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình tới  luật Việt Phong. Về câu hỏi của bạn, công ty luật Việt Phong xin tư vấn và hướng dẫn cho bạn như sau: 

Bảo hiểm xã hội bắt buộc bao gồm các chế độ sau đây: Ốm đau, thai sản, tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp, hưu trí và chế độ tử tuất. Như vậy, bạn sẽ được hưởng các chế độ trên khi tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bao gồm cả chế độ bạn đang quan tâm đó là chế độ ốm đau.

1. Căn cứ pháp lý

– Luật bảo hiểm xã hội năm 2006.

2. Mức hưởng chế độ ốm đau

Thứ nhất, điều kiện để được hưởng chế độ ốm đau

Bạn phải đảm bảo có đủ điều kiện để hưởng chế độ này, đó là:

– Bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng ma tuý, chất gây nghiện khác thì không được hưởng chế độ ốm đau.

Do đó, bạn cần có xác nhận của cơ sở y tế để được hưởng chế độ này. Ngoài ra, nếu bạn ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng ma tuý, chất gây nghiện khác thì không được hưởng chế độ ốm đau.

Thứ hai, mức hưởng chế độ ốm đau

Đối với ốm đau bình thường và chăm sóc con ốm: Mức trợ cấp bằng 75% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc chia cho 26 ngày, sau đó nhân với số ngày thực tế nghỉ việc trong khoảng thời gian được nghỉ theo quy định. Nếu nghỉ ốm ở tháng đầu tham gia BHXH thì lấy mức lương của chính tháng đó để tính hưởng trợ cấp.

Đối với trường hợp bị bệnh dài ngày: Mức trợ cấp bằng 75% mức tiền lương đóng BHXH (trong 180 ngày/năm đầu tiên). Từ ngày thứ 181 trở đi, mức hưởng cụ thể như sau:

– Bằng 45% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.    

– Bằng 55% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm.

– Bằng 65% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội đủ 30 năm trở lên.   

Lưu ý: Mức hưởng trợ cấp từ ngày thứ 181 trở đi đối với bệnh dài ngày nếu thấp hơn mức tiền lương tối thiểu thì được hưởng bằng mức lương tối thiểu. Nếu nghỉ lấn sang năm mới thì mức trợ cấp được tính từ đầu, với mức hưởng 75%.

3. Hồ sơ, thủ tục để hưởng chế độ ốm đau

Hồ sơ giải quyết hưởng chế độ đối với người lao động ốm đau do tai nạn rủi ro hoặc mắc các bệnh thông thường không thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày bao gồm:

+ Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) trong trường hợp người lao động điều trị nội trú;

+ Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội trong trường hợp người lao động điều trị ngoại trú;

+ Bản dịch tiếng Việt được chứng thực (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) của giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp đối với trường hợp khám, chữa bệnh ở nước ngoài.

Hồ sơ giải quyết hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động mắc bệnh cần chữa trị dài ngày, gồm:

+ Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) thể hiện điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày trong trường hợp người lao động điều trị nội trú;

+ Đối với trường hợp có thời gian không điều trị nội trú là Phiếu hội chẩn (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc Biên bản hội chẩn (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc Bệnh án (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) của bệnh viện hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội hoặc Sổ khám chữa bệnh (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) do cơ sở y tế có thẩm quyền cấp theo quy định thể hiện điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày và thời gian phải nghỉ việc để điều trị.

Trường hợp khám chữa bệnh ở nước ngoài thì thay bằng bản dịch tiếng Việt được chứng thực (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) của giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp thể hiện điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày.

– Để được hưởng chế độ thai sản, bạn cần chuẩn bị hồ sơ như trên và nộp hồ sơ cho doanh nghiệp.

Trên đây là tư vấn của công ty Luật Việt Phong về làm thế nào để được hưởng chế độ ốm đau khi tham gia bảo hiểm xã hội? Chúng tôi hi vọng rằng quý khách có thể vận dụng các kiến thức kể trên để sử dụng trong công việc và cuộc sống. Nếu có vấn đề pháp lý nào khác cần tư vấn quý khách vui lòng gọi điện tới tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến 24/7 của công ty Luật Việt Phong để gặp luật sư tư vấn và chuyên viên pháp lý.