Phân biệt bảo hiểm trái tuyến, vượt tuyến và chế độ hưởng bảo hiểm của trẻ em dưới 6 tuổi

Tóm tắt câu hỏi:

Phân biệt bảo hiểm trái tuyến và bảo hiểm vượt tuyến. Trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng chế độ bảo hiểm ra sao?
Người gửi: Nguyễn Ngọc Vũ
bhyt 17090610184493131 1

Luật sư tư vấn:

Xin chào bạn! Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình tới Luật Việt Phong. Về câu hỏi của bạn, công ty Luật Việt Phong xin tư vấn và hướng dẫn bạn như sau:

1/Căn cứ pháp lý

– Luật bảo hiểm xã hội 2014
-Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC

2/ Phân biệt bảo hiểm trái tuyến, vượt tuyến và chế độ hưởng bảo hiểm của trẻ em dưới 6 tuổi

Thứ nhất, pháp luật không quy định rõ như thế nào là bảo hiểm trái tuyến và bảo hiểm vượt tuyến mà chỉ quy định về khám chữa bệnh không đúng tuyến.
Căn cứ vào quy định của Luật Bảo hiểm xã hội 2014 ta có thể hiểu một cách chung nhất về bảo hiểm trái tuyến và bảo hiểm vượt tuyến như sau :
– Bảo hiểm trái tuyến là trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến theo như quy định của Luật bảo hiểm.
– Cũng giống như bảo hiểm trái tuyến thì bảo hiểm vượt tuyến là trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến ví dụ như bảo hiểm y tế khám ở bệnh viện Huyện nhưng vượt tuyến khám tại bệnh viện Tỉnh.
Và trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như sau:
– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú
– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước
– Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Thứ hai, chế độ hưởng bảo hiểm của trẻ em dưới 6 tuổi:
Khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, quy định về Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau :
Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
e) Trẻ em dưới 6 tuổi;
g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;
l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;
m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
Như vậy, trẻ em dưới 6 tuổi là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thuộc nhóm do ngân sách Nhà nước đóng. Vì vậy, dù chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì trẻ dưới 6 tuổi vẫn được hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh theo quy định Luật Bảo hiểm y tế.
Bên cạnh đó theo khoản 2 Điều 8 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, quy định: Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp không xuất trình thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT nhưng phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 2 Điều 13 Thông tư này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
Do đó, nếu chưa thực hiện thủ tục xin cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi, có thể xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh của bé để chứng minh bé dưới 6 tuổi để hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Trên đây là tư vấn của công ty Luật Việt Phong về vấn đề phân biệt bảo hiểm trái tuyến, vượt tuyến và chế độ hưởng bảo hiểm của trẻ em dưới 6 tuổi. Chúng tôi hi vọng rằng quý khách có thể vận dụng các kiến thức kể trên để sử dụng trong công việc và cuộc sống. Nếu có vấn đề pháp lý nào khác cần tư vấn quý khách vui lòng gọi điện tới tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến 24/7 của công ty Luật Việt Phong để gặp luật sư tư vấn và chuyên viên pháp lý.
Chuyên viên: Nguyễn Hương Diền

Bài viết được thực hiện bởi: Luật sư. Nguyễn Văn Đại (Công ty Luật TNHH Việt Phong)

Để được giải đáp thắc mắc về: Phân biệt bảo hiểm trái tuyến, vượt tuyến và chế độ hưởng bảo hiểm của trẻ em dưới 6 tuổi
Vui lòng gọi Tổng đài luật sư tư vấn pháp luật 24/7: 1900 6589

Để gửi Email tư vấn pháp luật, Báo giá dịch vụ pháp lý hoặc đặt Luật sư tư vấn pháp luật trực tiếp.
Vui lòng click tại đây

CÔNG TY LUẬT TNHH VIỆT PHONG

 Hà Nội – Biệt thự 2.11 đường Nguyễn Xuân Khoát, KĐT Ngoại Giao Đoàn, Q. Bắc Từ Liêm
– Số 82 Nguyễn Tuân, Phường Thanh Xuân Trung, Quận Thanh Xuân

 Bắc Giang – 65-67 khu Minh Khai, Thị trấn Chũ, huyện Lục Ngạn

 Hưng Yên – Số 73 đường Nguyễn Văn Linh, Phường Bần Yên Nhân, Thị xã Mỹ Hào

Vui lòng đánh giá bài viết

Nếu có vướng mắc bạn vui lòng liên hệ với Luật sư 1900 633 283

hoặc Bạn có thể click vào các ô dưới đây để gửi Email cho chúng tôi, Luật Việt Phong luôn sẵn sàng để hỗ trợ bạn

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Bài viết cùng chủ đề