Tham gia bảo hiểm y tế nhiều năm liên tục có được hưởng quyền lợi gì không?

Tóm tắt câu hỏi:

 Tham gia bảo hiểm y tế nhiều năm liên tục có được hưởng quyền lợi gì không?

Chào luật sư. Tôi đang là công nhân của một công ty may tư nhân, tôi đã tham gia bảo hiểm y tế được 6 năm liên tục, vì thể trạng yếu nên tôi thường xuyên phải đi khám và chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, tôi nghe nói gần đây có quy định mới về mức chi trả bảo hiểm y tế cho những người tham gia liên tục.Tôi muốn hỏi luật sư là tôi tham gia bảo hiểm y tế lâu và liên tục như vậy thì tôi có được hưởng ưu đãi hay quyền lợi gì khác hay không.

Người gửi: Nguyễn Thị Nhung (Bắc Giang)

Luật sư tư vấn:

Xin chào chị! Cám ơn chị đã gửi câu hỏi của mình tới Luật Việt Phong. Về câu hỏi của chị, công ty Luật Việt Phong xin tư vấn và hướng dẫn chị như sau:

1/ Căn cứ pháp lý

– Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014;

– Quyết định 1399/QĐ- BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh.

2/ Tham gia bảo hiểm y tế nhiều năm liên tục có được hưởng quyền lợi gì không?

Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về Mức hưởng bảo hiểm y tế:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Như vậy, chị đã mua bảo hiểm y tế được 6 năm liên tục là đáp ứng được điều kiện về thời gian mua bảo hiểm; nếu trong thời gian chị khám bệnh số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và chị khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến thì chị sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

Tổng số tiền khám chữa bệnh đã trả trong năm phải lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tức là  lớn hơn 7.260.000 đồng – với mức lương cơ sở hiện nay là 1.210.000. Số tiền chi phí khám, chữa bệnh: là tính cộng dồn số tiền người bệnh cùng chi trả, không tính tiền bảo hiểm chịu, khi khám, chữa bênh đúng tuyến.

Khi đã thỏa mãn những điều kiện này chị cần xin cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm để được hưởng quyền lợi trên. Thủ tục xin cấp giấy chứng nhận này được quy định tại Phụ lục II, Quyết định số 919/QĐ-BHXH. Chị nộp hồ sơ tại cơ quan Bảo hiểm xã hội chị đã tham gia hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội thành phố.

Hồ sơ gồm có:

– Bản chính các Hóa đơn, Biên lai thu tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (5% hoặc 20%) của người bệnh kể từ đầu năm;

– Thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế làm thất lạc hóa đơn, biên lai bản chính thì nộp bản chụp hóa đơn, biên lai hoặc bản chụp hóa đơn, biên lai có xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh nơi người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh hoặc Bảng kê chi phí khám, chữa bệnh.

Thời hạn giải quyết hồ sơ là từ 1 đến 10 ngày  (tùy trường hợp cụ thể)

Nếu thẻ bảo hiểm y tế của chị không có dòng chữ “thời điểm đủ 5 năm liên tục” thì có thể lên cơ quan bảo hiểm y tế xin cấp thẻ mới hoặc khi nộp hồ sơ xin giấy chứng nhận cũng sẽ được cấp đổi thẻ mới. Chị dùng thẻ bảo hiểm y tế mới đó đến khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế đúng tuyến thì chị sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh.

Trên đây là tư vấn của công ty Luật Việt Phong về Tham gia bảo hiểm y tế nhiều năm liên tục có được hưởng quyền lợi gì không? Chúng tôi hi vọng rằng quý khách có thể vận dụng các kiến thức kể trên để sử dụng trong công việc và cuộc sống. Nếu có vấn đề pháp lý nào khác cần tư vấn quý khách vui lòng gọi điện tới tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến 24/7 của công ty Luật Việt Phong để gặp luật sư tư vấn và chuyên viên pháp lý.