Tóm tắt tình huống
Tôi có mua bảo hiểm y tế ở Đồng Nai, và mấy hôm trước có lên Thủ Dầu Một chơi và phải đi cấp cứu tại bệnh viện Thủ Dầu Một, tại đó được khám và chuyển lên viện Bình Dương. Vậy xin hỏi tôi có được hưởng bảo hiểm y tế không, và mức hưởng là bao nhiêu?
Người gửi: Hoàng Văn Bắc (Đồng Nai)
Luật sư tư vấn:
Xin chào bạn! Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình tới luật Việt Phong. Về câu hỏi của bạn, công ty luật Việt Phong xin tư vấn và hướng dẫn cho bạn như sau:
1. Căn cứ pháp lý.
– Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014;
– Thông tư 40/2015/TT-BYT đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu chuyển tuyến
2. Mức hưởng bảo hiểm khi đi cấp cứu trái tuyến.
Đối với trường hợp cấp cứu pháp luật quy định tại khoản 2 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014
“Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.”
Bên cạnh đó, theo điểm a khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
“Trường hợp cấp cứu: Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.”
Như vậy đối với các trường hợp cấp cứu có được bệnh viện xác nhận là tình trạng câp cứu thì bạn có thể cấp cứu ở bất cứ đâu đều được hưởng bảo hiểm.
Mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 22 luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 xác định với từng đối tượng cụ thể như sau:
– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:
+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;ư
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ
+ Trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
+ Khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
– 95% chi phí khám bệnh đối với các trường hợp
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;
+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
– 80% với các trường hợp khác
Đối với trường hợp không có xác nhận của bệnh viện là trường hợp cấp cứu
Căn cứ theo điểm b Khoản 3 Điều 22 theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:
“Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Do thông tin bạn cung cấp chưa đầy đủ để xác định bạn thuộc đối tượng nào nên bạn có thể dựa vào thông tin tường hợp của mình đối chiếu theo các trường hợp cụ thể nêu trên để xác định mức bảo hiểm mình được hưởng.
Trên đây là tư vấn của công ty Luật Việt Phong về Mức hưởng bảo hiểm khi đi cấp cứu trái tuyến. Chúng tôi hi vọng rằng bạn có thể vận dụng các kiến thức kể trên để sử dụng trong công việc và cuộc sống. Nếu có vấn đề pháp lý nào khác cần tư vấn bạn vui lòng gọi điện tới tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến 24/7 của Công ty Luật Việt Phong để gặp luật sư tư vấn và chuyên viên pháp lý.
Chuyên viên: Tạ Thị Hồng Tươi.
Bài viết được thực hiện bởi: Luật sư. Nguyễn Văn Đại (Công ty Luật TNHH Việt Phong)
Để được giải đáp thắc mắc về: Mức hưởng bảo hiểm khi đi cấp cứu trái tuyến.
Vui lòng gọi Tổng đài luật sư tư vấn pháp luật 24/7: 1900 6589
Để gửi Email tư vấn pháp luật, Báo giá dịch vụ pháp lý hoặc đặt Luật sư tư vấn pháp luật trực tiếp.
Vui lòng click tại đây
CÔNG TY LUẬT TNHH VIỆT PHONG
Hà Nội – Biệt thự 2.11 đường Nguyễn Xuân Khoát, KĐT Ngoại Giao Đoàn, Q. Bắc Từ Liêm
– Số 82 Nguyễn Tuân, Phường Thanh Xuân Trung, Quận Thanh Xuân
Bắc Giang – 65-67 khu Minh Khai, Thị trấn Chũ, huyện Lục Ngạn
Tiếng Việt
English
