Mức chi trả bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến

Tóm tắt tình huống:

Tôi muốn hỏi về mức chi trả của Bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến.

Người gửi: Hoàng Huy

Tư vấn luật: 1900 6589

Xin chào bạn, cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến luật Việt Phong. Về vấn đề của bạn, công ty luật Việt Phong xin tư vấn giúp bạn như sau:

Luật sư tư vấn:

1. Căn cứ pháp lý

– Luật Bảo hiểm y tế 2014 (Sửa đổi, bổ sung);

– Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định đăng kí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Mức chi trả của Bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến

Căn cứ Khoản 3 – Điều 22 – Luật Bảo hiểm y tế 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau:

– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

– Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

– Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại Khoản 1- Điều 22 – Luật Bảo hiểm y tế 2014 (Sửa đổi, bổ sung).”

Bên cạnh đó, Khoản 1 – Điều 22 – Luật Bảo hiểm y tế 2014 (sửa đổi, bổ sung) quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Như vậy, bạn đi khám chữa bệnh trái tuyến bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương và tỉnh hoặc chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện theo mức hưởng nhất định. Trường hợp điều trị ngoại trú trái tuyến sẽ không được hưởng Bảo hiểm y tế. Ngoài ra, người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo sẽ được chi trả chi phí điều trị hoặc chi phí khám, chữa bệnh theo mức hưởng khám, chữa bệnh và điều trị đúng tuyến.

Mặt khác, Khoản 4 – Điều 11 – Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được coi là đúng tuyến khám chữa bệnh:

“4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.”

Việc người tham gia bảo hiểm y tế cấp cứu tại bất kì cơ sở khám chữa bệnh nào cũng được coi là đúng tuyến khám chữa bệnh và được hưởng mức bảo hiểm y tế như đúng tuyến.

Trên đây là tư vấn của công ty Luật Việt Phong về mức chi trả của Bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến. Chúng tôi hi vọng rằng quý khách có thể vận dụng các kiến thức kể trên để sử dụng trong công việc và cuộc sống. Nếu có vấn đề pháp lý nào khác cần tư vấn quý khách vui lòng gọi điện tới tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến 24/7 của công ty Luật Việt Phong để gặp luật sư tư vấn và chuyên viên pháp lý.

Chuyên viên: Nguyễn Trần Đạt

Bài viết được thực hiện bởi: Luật sư. Nguyễn Văn Đại (Công ty Luật TNHH Việt Phong)

Để được giải đáp thắc mắc về: Mức chi trả bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến
Vui lòng gọi Tổng đài luật sư tư vấn pháp luật 24/7: 1900 6589

Để gửi Email tư vấn pháp luật, Báo giá dịch vụ pháp lý hoặc đặt Luật sư tư vấn pháp luật trực tiếp.
Vui lòng click tại đây

CÔNG TY LUẬT TNHH VIỆT PHONG

Hà Nội – Biệt thự 2.11 đường Nguyễn Xuân Khoát, KĐT Ngoại Giao Đoàn, Q. Bắc Từ Liêm
– Số 82 Nguyễn Tuân, Phường Thanh Xuân Trung, Quận Thanh Xuân

Bắc Giang – 65-67 khu Minh Khai, Thị trấn Chũ, huyện Lục Ngạn

Hưng Yên – Số 73 đường Nguyễn Văn Linh, Phường Bần Yên Nhân, Thị xã Mỹ Hào