Tóm tắt tình huống:
Tôi đã đóng bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục, liệu đến năm thứ 6 có được hưởng BHYT 100% khi đi khám chữa bệnh (KCB) không?
Người gửi: Nguyễn Văn Mạnh
Luật sư tư vấn:
1. Căn cứ pháp lý
– Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014;
– Quyết định 1399/QĐ-BHXH Quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bênh, chữa bệnh;
– Công văn 5544/2016/BYT-BH về thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở.
2. Chế độ BHYT sau khi đóng 5 năm liên tục
Tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng BHYT của người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định:
“…c)100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”
Theo quy định trên thì người tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm trở lên có thể được hưởng 100% chi phí khi đi đúng tuyến nếu có số tiền chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm cộng dồn lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (Lương cơ sở hiện nay là 1.300.000 đồng, cụ thể 7.800.000 đồng).
Bên cạnh đó Khoản 1, điểm d, Điều 9 Quyết định 1399/QĐ-BHXH, ngày 22/12/2014 của BHXH Việt Nam cũng hướng dẫn:
“Trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm thì được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT”.
Như vậy, tính từ thời điểm được xác nhận tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục cho đến hết năm dương lịch mà có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì bạn đem những hóa đơn chứng từ đã thanh toán đến cơ quan bảo hiểm xã hội (nơi cấp thẻ BHYT) để được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Kể từ lần khám chữa bệnh mà có giấy Chứng nhận này thì mức hưởng của bạn là 100% khi đi đúng tuyến.
Ngoài ra, căn cứ Mục 2 Công văn 5544/2016/BYT-BH quy định như sau:
“2. Trường hợp cơ sở y tế không xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm tại thời điểm có mức chi phí lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) thì người bệnh sẽ tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả, sau đó mang hóa đơn, chứng từ đến cơ quan Bảo hiểm xã hội để được thanh toán trực tiếp số tiền đã phải trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (6 tháng lương cơ sở hiện nay là 7.800.000đ).”
Theo quy định trên, khi bạn tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục mà có số tiền thanh toán viện phí khi đi đúng tuyến lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (7.800.000 đồng) thì số tiền vượt quá 6 tháng lương cơ sở sẽ được thanh toán lại. Và để được thanh toán lại, bạn cần mang hóa đơn, chứng từ đến cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi tham gia bảo hiểm y tế.
Trên đây là tư vấn của Công ty Luật Việt Phong về Chế độ BHYT sau khi đóng 5 năm liên tục. Chúng tôi hi vọng rằng quý khách có thể vận dụng các kiến thức kể trên để sử dụng trong công việc và cuộc sống. Nếu có vấn đề pháp lý nào khác cần tư vấn quý khách vui lòng gọi điện tới tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến 24/7 của công ty Luật Việt Phong để gặp luật sư tư vấn và chuyên viên pháp lý.
Chuyên viên: Nguyễn Hương Diền
Bài viết được thực hiện bởi: Luật sư. Nguyễn Văn Đại (Công ty Luật TNHH Việt Phong)
Để được giải đáp thắc mắc về: Chế độ BHYT sau khi đóng 5 năm liên tục
Vui lòng gọi Tổng đài luật sư tư vấn pháp luật 24/7: 1900 6589
Để gửi Email tư vấn pháp luật, Báo giá dịch vụ pháp lý hoặc đặt Luật sư tư vấn pháp luật trực tiếp.
Vui lòng click tại đây
CÔNG TY LUẬT TNHH VIỆT PHONG
Hà Nội – Biệt thự 2.11 đường Nguyễn Xuân Khoát, KĐT Ngoại Giao Đoàn, Q. Bắc Từ Liêm
– Số 82 Nguyễn Tuân, Phường Thanh Xuân Trung, Quận Thanh Xuân
Bắc Giang – 65-67 khu Minh Khai, Thị trấn Chũ, huyện Lục Ngạn
Hưng Yên – Số 73 đường Nguyễn Văn Linh, Phường Bần Yên Nhân, Thị xã Mỹ Hào
Tiếng Việt
English
